踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷（LAS）是下肢最常見的肌肉骨骼損傷之一。國際踝關(guān)節(jié)協(xié)會報(bào)告稱，LAS可能導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，定義為踝關(guān)節(jié)“失穩(wěn)”感，或慢性腫脹伴有功能障礙和改變的本體感知。

從急性到慢性，所有LAS階段都存在背屈ROM缺陷。背屈ROM減少可能會影響日常生活功能活動，包括步行、跑步、樓梯使用和深蹲。

在亞急性和慢性LAS中，與未受創(chuàng)傷的踝關(guān)節(jié)相比，有放射學(xué)證據(jù)表明距骨或腓骨相對于脛骨向前移位。這種損傷可能導(dǎo)致距腳或下脛腓骨關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)改變和ROM降低，從而增加腳踝硬度。在急性LAS中，除了踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈肌無力外，疼痛可能會限制背屈ROM。

Mulligan松動（MWM）概念是一種手動治療模式，治療師將手動滑動力與患者主動進(jìn)行的運(yùn)動相結(jié)合。

Mulligan提出MWM在LAS后的康復(fù)中可能是有效的。在LAS之后，該方案旨在將MWM分別應(yīng)用于腓骨、距骨和長方體骨，以確定MWM治療的潛在反應(yīng)者。

一些研究者認(rèn)為，在LAS環(huán)境中，MWM治療可以對疼痛、功能或力量產(chǎn)生潛在的益處。

? Hudson等人報(bào)告了一個由5名患有二級LAS的青少年組成的病例系列，他們在疼痛和功能改善方面迅速受益于Mulligan療法。

? 在慢性LAS患者中，Vicenzino等人證明了在非承重和承重條件下，距骨后滑動MWM的療效，其背屈ROM在1 cm以下得到改善。

? Collins等人、Hidalgo等人和Marron Gomez等人都證明了Mulligan療法在改善踝關(guān)節(jié)背屈ROM方面的療效。

圖1. 流程圖 本研究的設(shè)計(jì)分為三個環(huán)節(jié)。MWM組代表干預(yù)組，而假治療組接受假治療。DROM = 背屈運(yùn)動范圍;MWM = 關(guān)節(jié)松動術(shù)

干預(yù)分三個階段進(jìn)行，每個階段開始和結(jié)束時進(jìn)行評估，得出六個評估時間：

T1和T2代表第一階段開始和結(jié)尾時的記錄；

T3和T4代表第二階段開始和末尾時的測量；

T5和T6代表第三階段開始和末端時的測量（表2）。通過每次治療評估臨床和功能結(jié)果，并比較MWM和Sham組的結(jié)果（圖1）。

1. 主要結(jié)果-測試方法

主要結(jié)果是使用負(fù)重弓步測試（WBLT）確定腳踝DROM，如圖2所示。WBLT表示第一個腳趾的遠(yuǎn)端與墻之間的距離，后跟位于地面上。在每次訓(xùn)練開始和結(jié)束時，使用WBLT測量受傷和未受傷的腳踝。

圖2. 靠墻的負(fù)重弓步測試（WBLT）

2. 次要結(jié)果-測試方法

在對受傷腳踝進(jìn)行WBLT期間，使用視覺模擬量表評估疼痛和“僵硬感”。

采用Y平衡試驗(yàn)（YBT）評估動態(tài)穩(wěn)定性。將一根Y形膠帶放在地上，兩臂之間成135度角（圖3）。

為了評估靜態(tài)穩(wěn)定性，應(yīng)用了平衡誤差評分系統(tǒng)（BESS），這是一項(xiàng)針對靜態(tài)姿勢缺陷運(yùn)動員的相關(guān)篩查測試。

正向降壓（FSD）測試顯示出優(yōu)異的評分者內(nèi)部和評分者之間的可靠性，可分為三類性能，即差、中等或良好。

使用FSD測試，Lebleu等人證明了限制性踝關(guān)節(jié)背屈引起的補(bǔ)償和擾動對下肢運(yùn)動鏈的影響。自我報(bào)告的足部和踝關(guān)節(jié)能力測量（FAAM）有助于評估LAS對日常生活活動（FAAM1）和體育活動（FAAM 2）的影響。該表格在每個實(shí)驗(yàn)的開始和結(jié)束時填寫。雖然在六個評估時間測量WBLT、疼痛、僵硬和YBT，但BESS、FSD和FAAM僅在T1和T6完成。

圖3. Y平衡測試

隨機(jī)分組前，對LAS Mulligan方案的應(yīng)答者進(jìn)行了鑒定。在被動仰臥期間，即足底屈曲、內(nèi)翻和內(nèi)收時，對外踝前部進(jìn)行被動后上滑動（圖5）。

① 該初步測試旨在評估距腓前韌帶的敏感性和完整性。如果參與者描述在該操作過程中沒有疼痛，則篩選算法從下脛腓骨MWM（ITF-MWM）開始（圖4A）。

理療師進(jìn)行被動后、側(cè)和上滑動，參與者進(jìn)行負(fù)重主動背屈，重復(fù)三到五次。當(dāng)參與者進(jìn)行這種主動背屈時，這項(xiàng)技術(shù)以最小的體重應(yīng)用于維持的治療腳踝。

ITF-MWM應(yīng)用后，立即重新評估背屈ROM、疼痛和YBT。為了被視為MWM應(yīng)答者，參與者被要求證明背屈ROM增加超過1.9厘米的最小可檢測變化，背屈期間VAS疼痛改善至少2厘米，或受累腿的YBT增加至少8.9厘米。

② 如果對ITF-MWM沒有反應(yīng)或感到疼痛，則進(jìn)行距腳MWM（TC-MWM）（圖4B）。TC-MWM包括距骨相對于脛骨的被動后滑動，在相同的主動負(fù)重背屈運(yùn)動中。圍繞理療師和患者腿部后部的活動帶用于輔助脛骨相對于距骨的向前滑動力。與ITF-MWM相同，TC-MWM（圖4）首先以最小受試者體重應(yīng)用于治療腿，并在負(fù)重活動背屈期間保持，重復(fù)三到五次。

③ 如果參與者不符合響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)用第三個MWM。由于治療師很難在負(fù)重姿勢下使用手動MWM，因此使用20 mm寬的非拉伸運(yùn)動帶，在反力方向上施加張力的情況下，使用立方體跖骨MWM（CM-MWM）（圖4C）。這是為了在方跖骨關(guān)節(jié)處產(chǎn)生動員效果。在非承重位置使用兩層膠帶。如果第一次使用膠帶效果不佳，則膠帶方向會反轉(zhuǎn)。

隨機(jī)試驗(yàn)

在確定有應(yīng)答者并排除無應(yīng)答者（圖5）后，兩組均接受了真實(shí)治療（MWM組）或假治療（sham組）。真正的治療包括三組10次重復(fù)的量身定制的MWM，即ITF-MWM、TC-MWM或CM-MWM，其中休息1分鐘將各組分開。

假治療包括與MWM反應(yīng)者方案中認(rèn)為有幫助的相同MWM，唯一的區(qū)別是治療師在主動背屈期間僅對皮膚施加輕壓。對于CM-MWM，沒有在膠帶上施加張力。

根據(jù)Mulligan的概念，在每次MWM治療后，都要使用未拉伸的運(yùn)動膠帶來復(fù)制MWM，從而保持治療效果。將膠帶技術(shù)與MWM應(yīng)答器方案中確定的有幫助的相應(yīng)MWM相匹配，并將其應(yīng)用于每個治療的腳踝。

對于ITF-MWM，2.5cm的膠帶層在前邊緣前方2cm處開始，在外踝尖端附近1cm處開始。在脛骨前部，從遠(yuǎn)端到近端沿螺旋方向貼上兩層膠帶。膠帶貼在非承重位置，治療師在貼膠帶的同時在腓骨上貼上MWM（圖4a）。

2.5厘米寬的TC-MWM膠帶分兩層應(yīng)用于非負(fù)重狀態(tài)，治療后的腳踝處于足底位。膠帶從距骨頸的上表面開始，指向后方，穿過每個踝尖下方，穿過跟骨的后表面和遠(yuǎn)端表面（圖4b）。

最后，對于CM-MWM，在應(yīng)答者試驗(yàn)期間使用相同的膠帶并進(jìn)行治療（圖4c）。

本研究評估了LAS后亞急性疼痛和殘疾患者對MWM的臨床反應(yīng)人數(shù)。此外，與假M(fèi)WM相比，MWM在背屈ROM、疼痛、僵硬感知和功能結(jié)果方面的療效是根據(jù)實(shí)用治療方法確定的。

根據(jù)我們的研究結(jié)果，84%的患者對MWM有反應(yīng)。在這些應(yīng)答者中，最常見的有效治療技術(shù)是下脛腓關(guān)節(jié)MWM（58%），其次是距腳關(guān)節(jié)MWM，33%，而只有4%對立方跖關(guān)節(jié)MWM有反應(yīng)。

MWM組在三個療程中表現(xiàn)出背屈ROM和YBT測量的改善，而Sham假療組僅在第一個療程中有所改善。盡管疼痛和僵硬改善的效果大小適中，但MWM組仍低于所需的最小可檢測變化（>2）。這可能表明，為了達(dá)到這些變量的最小可檢測變化，將需要更多的治療療程。

MWM和束帶技術(shù)對背屈ROM的改善被認(rèn)為是生物力學(xué)性質(zhì)的一部分，距骨相對于脛骨的后部滑動增加。Hing等人先前描述了MWM療法對周圍關(guān)節(jié)的力量、疼痛和功能的療效。

值得注意的是，幾位作者證明了單次MWM治療能夠改善背屈ROM。Collins等人在單次距腳MWM治療后證明了+1.2cm的改善。

同樣，Marron Gomez等人證明，與安慰劑相比，距腳MWM或高速低幅手法（HVLA）單次治療后48小時，WBLT直接改善1.7 cm，改善2.2 cm。Hidalgo等人證明了單次距腳MWM治療后WBLT的變化為+1.1 cm，HVLA技術(shù)后WBLT變化為+0.7 cm。

根據(jù)我們的結(jié)果，單次治療（T1-T2）顯示，MWM組的改善幅度為+1.7cm，而Sham組為+1.1cm。

必須強(qiáng)調(diào)的是，WBLT的最小可檢測變化先前為1.5厘米；然而，一個新的標(biāo)準(zhǔn)將他提高到1.9厘米。根據(jù)我們的研究結(jié)果，未受傷的腳踝在一次治療后改善了+0.4厘米。這可以通過治療期間的重復(fù)主動背屈來解釋。主動背屈可誘導(dǎo)肌肉骨骼組織（即結(jié)膜組織、筋膜、韌帶等）的粘彈性性質(zhì)改變。

Reid等人認(rèn)為，WBLT期間實(shí)現(xiàn)的最大背屈可能會對腳踝產(chǎn)生拉伸作用。此外，最近的一項(xiàng)研究表明，與假M(fèi)WM相比，單次下脛腓骨MWM不能改善背屈ROM。相比之下，我們在三次選定的MWM治療后顯示出+2.7cm的改善。與Sham組（+1.4cm）相比，這樣的結(jié)果被認(rèn)為具有臨床相關(guān)性。

此外，MWM組背屈ROM的累積變化得分顯示出較大的效應(yīng)大?。?.85[0.25至1.55]），而Sham組顯示出與零值重疊的Cohen（d）置信區(qū)間（0.61[-0.09至1.55]]）。

與WBLT相似，MWM組的YBT測量值有所改善（+8.85 cm）。這可以通過背屈ROM的改善來解釋，這使得YBT得分更好。此外，手動治療，如脊柱手法治療，證明了中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)感覺運(yùn)動整合的可塑性變化。

另一方面，用BESS評估的靜態(tài)姿勢穩(wěn)定性沒有顯示出改善的跡象。據(jù)報(bào)道，平衡和力量訓(xùn)練將改善BESS。因此，推斷MWM治療應(yīng)與其他治療模式一起進(jìn)行，包括平衡訓(xùn)練和強(qiáng)化等，似乎是合乎邏輯的。

在亞急性LAS后背屈ROM缺陷的患者中，84%的患者對Mulligan MWM方案反應(yīng)良好，該方案包括三種不同的關(guān)節(jié)松動和貼扎技術(shù)。應(yīng)用了一種實(shí)用的臨床篩選程序，可以識別MWM的潛在反應(yīng)者。

與假治療相比，MWM技術(shù)除了在三次治療后改善疼痛和僵硬外，還對背屈ROM提供了臨床相關(guān)的益處。