在今年的315晚會(huì)上，央視揭示了數(shù)起非法行醫(yī)注射玻尿酸的引發(fā)的醫(yī)美事故，本該是表皮注射，卻被沒(méi)有資質(zhì)的操作者注射進(jìn)血管當(dāng)中，90后的小雪不幸地中央動(dòng)脈阻塞，左眼失明，大面積腦梗。那么，這備受熱捧的玻尿酸究竟是什么呢？
什么是玻尿酸（HA）
玻尿酸（Hyaluronan、Hyaluronic Acid）其實(shí)是透明質(zhì)酸，而英文的”Hyal-“前綴的意思是”像玻璃一樣的，光亮透明的“。它是一種有雙糖基本結(jié)構(gòu)組成的糖胺聚糖。廣泛存在于結(jié)締組織、上皮組織和神經(jīng)組織中。體重75公斤的正常人體內(nèi)約含16克玻尿酸，其中約三分之一每天被分解并重新合成。HA在真皮中含量最高（約一半）。
HA的特性及用途
透明質(zhì)酸具有特殊的生物活性，且擁有無(wú)毒、低免疫反應(yīng)、高生物相容、生物可分解以及人體可吸收等特性，所以也可用于眼睛外科手術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)注射液、傷口愈合、外科手術(shù)防黏劑。實(shí)驗(yàn)證明，透明質(zhì)酸也可以透過(guò)口服，進(jìn)入人體血液、肌肉、硬骨組織堆積，排出體外的僅5%左右。另外，透明質(zhì)酸也可用來(lái)進(jìn)行皺紋的填補(bǔ)、臉部組織的調(diào)整。
HA與筋膜
我們的筋膜系統(tǒng)穿透并包裹所有器官、肌肉、骨骼和神經(jīng)纖維，為身體提供功能結(jié)構(gòu)和環(huán)境，使所有身體系統(tǒng)能夠以綜合方式運(yùn)作。
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圖1. HA 在筋膜 ECM 的背景下的特性。HA 的基質(zhì)組織因組織類型而異，這些組織類型由膠原纖維類型機(jī)械增強(qiáng)，并由組織特異性細(xì)胞類型管理。( a ) HA 由 D-葡萄糖醛酸和 N-乙?；?D-葡萄糖胺的重復(fù)二糖單元組成，結(jié)構(gòu)為大量存在于細(xì)胞外基質(zhì) (ECM) 中的單個(gè)多糖鏈。( b ) 細(xì)胞外 HA 通過(guò)細(xì)胞受體在粘附性中起作用。HA 的機(jī)械性能由分子量、豐度和流體動(dòng)力學(xué)決定。嵌入細(xì)胞膜的簇決定簇 44 (CD44) 介導(dǎo)粘附、遷移和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。HA 介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)受體 (RHAMM) 可改變細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。( c) HA 濃度由透明質(zhì)酸合酶協(xié)調(diào)，透明質(zhì)酸合酶HA 的主要機(jī)械作用是維持滑液的粘度。也分布于兩個(gè)表面之間需要潤(rùn)滑的地方，例如關(guān)節(jié)、腱鞘、肺/胸膜和心臟心包。HA 清除體內(nèi)自由基的能力還在傷口愈合、排卵、受精、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和腫瘤生理學(xué)中發(fā)揮重要作用。成纖維細(xì)胞靠近膠原纖維（圖1）。它們薄而蒼白的染色過(guò)程包含細(xì)胞質(zhì)并沿多個(gè)方向延伸，與它們合成的基質(zhì)混合在一起。成纖維細(xì)胞具有許多特性，包括收縮和相互交流的能力。成纖維細(xì)胞在維持 ECM 基質(zhì)的間質(zhì)液中起關(guān)鍵作用。當(dāng)成纖維細(xì)胞、間皮細(xì)胞或某些其他類型的細(xì)胞在組織培養(yǎng)中被鋪板時(shí)，它們會(huì)在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)將自己包圍在透明的池或凝膠狀材料涂層中，可以通過(guò)其令人印象深刻的排除細(xì)胞和其他顆粒的能力來(lái)觀察，但其他情況下無(wú)法通過(guò)常規(guī)組織學(xué)技術(shù)觀察到。當(dāng)用透明質(zhì)酸酶處理時(shí)，這種物質(zhì)會(huì)減少，這表明這種基質(zhì)的完整性依賴于 HA；最初，至少，它必須代表新合成的多糖轉(zhuǎn)移到細(xì)胞周圍空間。HA 在正常體液（如血漿和尿液）中也可檢測(cè)到，并且在具有抗摩擦特性的液體（如胸膜液、滑液和腹膜液）中高度濃縮。平滑肌細(xì)胞具有分泌細(xì)胞的典型細(xì)胞器。平滑肌細(xì)胞合成各種類型的膠原蛋白，以及蛋白聚糖和粘附糖蛋白。HA 合成能力可以在不斷變化的環(huán)境中被抑制或激活，例如平滑肌細(xì)胞。例如，TGF 的增加會(huì)促進(jìn)氣道平滑肌細(xì)胞分泌 HA，從而導(dǎo)致在哮喘患者中觀察到的 HA 水平異常升高。HA 的強(qiáng)染色在平滑肌的粘膜下層和 ECM 中也很明顯。在 Hinata 進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，作者認(rèn)為彈性纖維和 HA 在黏膜下層和平滑肌括約肌部位共存和相互作用。滑膜細(xì)胞存在于雙關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)內(nèi)，特別是精細(xì)的關(guān)節(jié)內(nèi)層。關(guān)節(jié)襯里分為兩個(gè)功能和解剖上不同的層：內(nèi)膜襯里層和下襯層。滑膜細(xì)胞是填充兩層的間充質(zhì)細(xì)胞，并顯示出許多通常與相鄰成纖維細(xì)胞相關(guān)的特征。它們獨(dú)特的表面粘附分子和潤(rùn)滑素的產(chǎn)生使它們與鄰近的成纖維細(xì)胞區(qū)分開來(lái)。HA是滑液的主要成分之一，也是由滑膜細(xì)胞產(chǎn)生的。在這里，HA 起到維持關(guān)節(jié)液粘彈性、潤(rùn)滑和減震的作用。HA 還支持軟骨抵抗壓縮。
圖2. 人體筋膜系統(tǒng)的特征，考慮到其三維連續(xù)性。筋膜由柔軟的、含有膠原蛋白的松散而致密的纖維結(jié)締組織組成，滲透到身體中。( a ) 從皮膚到最深平面，我們發(fā)現(xiàn)表皮、真皮、淺筋膜，分為兩個(gè)纖維脂肪層（淺表支持帶（SRC）和深表支持帶（DRC）），深筋膜，一個(gè)疏松的結(jié)締組織層，深筋膜和骨骼肌。（ b ) 在 2020 年，Purslow 確定肌外膜的結(jié)構(gòu)密切反映了腱膜筋膜的組織，松散的結(jié)締組織介于深筋膜的兩個(gè)或三個(gè)亞層之間。疏松結(jié)締組織的主要成分是水、離子和糖胺聚糖，其中 HA 普遍存在。筋膜細(xì)胞位于覆蓋四肢骨骼肌和軀干區(qū)域的較致密、深筋膜層之間的松散結(jié)締組織界面中。
C. Stecco 的團(tuán)隊(duì)在 2018 年報(bào)告了 HA 研究學(xué)科迄今為止最大的突破之一 。一種新的稱為筋膜細(xì)胞的細(xì)胞，以前在細(xì)胞外組織中沒(méi)有被識(shí)別，被觀察為單層，被阿爾新藍(lán)顯著染色。筋膜細(xì)胞不是成纖維細(xì)胞；它們被描述為位于相鄰組織層之間的松散結(jié)締組織界面中的成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞。與成纖維細(xì)胞一樣，筋膜細(xì)胞對(duì)波形蛋白呈陽(yáng)性，對(duì) CD68 標(biāo)記物呈陰性，表明它們起源于單核細(xì)胞 - 巨噬細(xì)胞譜系。與成纖維細(xì)胞不同，這些細(xì)胞具有明顯的形態(tài)，其中央細(xì)胞核更加豐滿。筋膜細(xì)胞沿筋膜層平面的獨(dú)特位置也支持細(xì)胞類型的區(qū)別。圖 2。C. Stecco 等人。報(bào)道了這些筋膜細(xì)胞表達(dá)透明質(zhì)酸合酶2（HAS2）mRNA?；谶@一發(fā)現(xiàn)總結(jié)，作者假設(shè)這些細(xì)胞致力于產(chǎn)生在結(jié)締組織連續(xù)體中發(fā)現(xiàn)的富含 HA 的 ECM。HA 對(duì)于相互滑動(dòng)的兩個(gè)筋膜結(jié)構(gòu)是必不可少的；因此，HA 的調(diào)節(jié)可能會(huì)影響與肌筋膜疼痛有關(guān)的筋膜功能。肌筋膜疼痛綜合征 (MPS) 是由肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)刺激引起的肌肉、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。膠原纖維組成、成纖維細(xì)胞或 ECM 組成的改變會(huì)導(dǎo)致 MPS。在 A. Stecco 等人發(fā)表的論文中，作者總結(jié)了 MPS 生物學(xué)的發(fā)展，特別是富含基質(zhì)的 HA 以及 HA 改變導(dǎo)致粘度、粘連或松散結(jié)締組織增加的影響。
圖3. 正常與功能失調(diào)的筋膜界面。在正常和功能失調(diào)的情況下，致密結(jié)締組織層之間富含 HA 的界面的圖示。每個(gè)深筋膜層由一層薄薄的具有正常 HA 的松散結(jié)締組織（平均厚度 43 ± 12 μm）隔開，允許幾層在相鄰層上滑動(dòng)。當(dāng) HA 被發(fā)現(xiàn)為短 HA 鏈時(shí)，它的小碎片變得粘著而不是潤(rùn)滑，并且筋膜內(nèi)的力線分布變得扭曲。這被稱為筋膜的致密化，以鎖為代表。致密化部位周圍的組織層可能是強(qiáng)烈機(jī)械應(yīng)力的焦點(diǎn)運(yùn)動(dòng)會(huì)刺激 HA 的產(chǎn)生和周轉(zhuǎn)，而不動(dòng)可以增加 HA 的濃度，而沒(méi)有有效的 HA 回收，增加粘度，并減少結(jié)締組織和肌肉層的潤(rùn)滑和滑動(dòng)。HA 溶液的粘彈性與 HA 分子的弛豫時(shí)間相關(guān)，而弛豫時(shí)間又取決于 HA 濃度和分子量。不動(dòng)可能會(huì)減少筋膜滑動(dòng)，進(jìn)而減少人的活動(dòng)范圍。隨著時(shí)間的推移，HA 的這些改變可以改變肌肉結(jié)構(gòu)和功能。HA 現(xiàn)在被認(rèn)為是各種炎癥反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)劑。多年來(lái)，HA 越來(lái)越多地被認(rèn)為是炎癥、血管生成和纖維化過(guò)程的積極參與者。炎癥與多種細(xì)胞類型的 HA 聚合物的積累和周轉(zhuǎn)相關(guān)。還已知HA及其結(jié)合蛋白調(diào)節(jié)炎癥基因的表達(dá)以及炎癥細(xì)胞的募集和炎癥細(xì)胞因子的釋放。越來(lái)越多的證據(jù)表明細(xì)胞反應(yīng)是 HA 分子量依賴性的。這是因?yàn)橛啥喾N機(jī)制產(chǎn)生的 HA 片段會(huì)引起與正常高分子量 HA 不同的細(xì)胞反應(yīng)。在炎癥等病理狀態(tài)下，ECM 中短 HA 鏈數(shù)量的激增可能成為許多癌癥的不良預(yù)后因素。總之，疼痛治療的一個(gè)重要組成部分是逆轉(zhuǎn) HA 的這些變化。當(dāng) HA 變得粘性而不是潤(rùn)滑時(shí)，筋膜內(nèi)的力線分布就會(huì)扭曲。這被稱為筋膜的致密化。疏松結(jié)締組織及其 ECM 的增厚和致密化對(duì)應(yīng)于筋膜滑動(dòng)能力的降低或喪失。如果松散的結(jié)締組織丟失或密度改變，筋膜和下面肌肉的行為就會(huì)受到損害。(圖 3) 。影響筋膜密度的一個(gè)關(guān)鍵因素似乎是 HA 的狀態(tài)。導(dǎo)致對(duì)松散結(jié)締組織產(chǎn)生負(fù)面影響的飲食、運(yùn)動(dòng)或過(guò)度使用綜合征會(huì)導(dǎo)致深筋膜層之間的松散結(jié)締組織變形，從而導(dǎo)致筋膜致密化。由于 ECM 中 HA 的特性，理論上這種改變可以通過(guò)改變溫度、pH 和機(jī)械應(yīng)變（如按摩）來(lái)逆轉(zhuǎn)。A.Stecco 等人還建議改變HA粘度，包括使用升高的溫度和局部堿化來(lái)逆轉(zhuǎn) HA 片段的聚集。作者假設(shè)這些改變可以通過(guò)按摩、操作或物理療法來(lái)完成，通過(guò)增加皮下組織溫度導(dǎo)致病理鏈-鏈相互作用的分解。因此，為按摩和其他形式的身體工作提供了有效性，這些身體工作通常可以緩解肌筋膜疼痛。
