重新定位腘繩肌超聲影像的標(biāo)志點(diǎn)

腘繩肌存在大量的肌內(nèi)結(jié)締組織擴(kuò)張，肌肉沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)構(gòu)，這導(dǎo)致超聲分析比其他解剖區(qū)域要更復(fù)雜。

本文為方便交流與學(xué)習(xí)，把腘繩肌的肌骨超聲比作倒置的音叉，并分為四個(gè)部分：

(a) 腘繩肌腱起源

(b) 近端半部

(c) 遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)半部

(d) 遠(yuǎn)端和外側(cè)半部

腘繩肌由半膜肌 (SM)、半腱肌 (ST) 和股二頭肌 (BF) 組成。股二頭肌有長(zhǎng)頭和短頭（圖1），起源于坐骨結(jié)節(jié)的后部、近端和外側(cè)，通過(guò)腱膜延伸和肌腱到達(dá)腿部。半腱肌和半膜肌的止點(diǎn)位于脛骨的內(nèi)側(cè)；而股二頭肌附著在腓骨頭上。股二頭肌位于淺表和外側(cè)，而半腱肌位于淺表和內(nèi)側(cè)。它們共同構(gòu)成了腘繩肌近端部分的肌肉。

半膜肌的肌肉具有更遠(yuǎn)端的起源，在大腿的遠(yuǎn)端和內(nèi)側(cè)部分。股二頭肌的短頭也起源于大腿的遠(yuǎn)端和外側(cè)，沿著股骨干的阿斯佩拉線(xiàn)（linea aspera）和長(zhǎng)頭遠(yuǎn)端肌腱的腹側(cè)部分。在尾部，股二頭肌的兩個(gè)頭連接在遠(yuǎn)端肌腱，到達(dá)腓骨頭。在腘繩肌深處，可以看到大收肌的大塊肌肉（圖1）。

在肌腱連接處的游離部分，股二頭肌長(zhǎng)頭有一根長(zhǎng)6-9cm的肌腱，稱(chēng)為游離肌腱，長(zhǎng)度可變，約為5±3.4cm。在遠(yuǎn)端，長(zhǎng)頭具有較短的束和較大的羽狀角（圖2）。

半腱肌的連接脊大致位于肌腹的近四分之一處，把肌肉分成兩個(gè)獨(dú)立的單位，其神經(jīng)支配與坐骨神經(jīng)的脛骨不同；因此被認(rèn)為是二腹肌，是唯一肌纖維直接到達(dá)坐骨結(jié)節(jié)的腘繩肌。股二頭肌和半腱肌的近端腱膜形成聯(lián)合肌腱——體育界最常見(jiàn)的肌肉損傷之一就發(fā)生在此處。在這種情況下，鑒別是游離肌腱損傷還是純粹的肌腱損傷則非常重要！

半膜肌的第一肌纖維起源于肌肉全長(zhǎng)的30%處。此外，它有一個(gè)強(qiáng)大的肌腱，尺寸為9.4±2.6cm，深入到半腱肌的遠(yuǎn)端和腹側(cè)。

坐骨神經(jīng)從外側(cè)到內(nèi)側(cè)、從頭到尾穿過(guò)股二頭肌腹側(cè)。從坐骨結(jié)節(jié)的側(cè)面，進(jìn)入臀下間隙，非常接近半膜肌腱的起點(diǎn)。因此，在大腿近端，坐骨神經(jīng)位于腹側(cè)，幾乎一直與股二頭肌接觸，而在遠(yuǎn)端，它位于短頭的內(nèi)側(cè)和長(zhǎng)頭的后面。

腘繩肌在腘窩的近端部分分裂。半膜肌和半腱肌附著在膝蓋的內(nèi)側(cè)，而股二頭肌的兩個(gè)頭附著在外側(cè)。在這個(gè)區(qū)域，大量的脂肪組織填充了肌肉和肌腱之間的空間。

在內(nèi)側(cè)，半膜肌的遠(yuǎn)端肌腱負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)復(fù)合體的穩(wěn)定。它有多個(gè)主要延伸部分：直接部分（主要插入）、囊部分、連接斜腘韌帶的延伸部分、前部（脛骨或反射）部分和遠(yuǎn)端（腘）部分。半膜肌腱是膝關(guān)節(jié)重要的動(dòng)態(tài)后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定器，主要在膝關(guān)節(jié)屈曲（后斜韌帶松弛）和內(nèi)旋期間發(fā)揮作用。在外側(cè)，股二頭肌的短頭和長(zhǎng)頭形成一根附著在腓骨頭上的單根肌腱，包圍外側(cè)副韌帶的遠(yuǎn)端插入。

患者處于俯臥位，雙腳懸在桌子邊緣。通常使用6–10MHz探頭，但在檢查肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者時(shí)，建議使用較低的頻率，特別是在坐骨結(jié)節(jié)的起源區(qū)域。

腘繩肌的超聲檢查看起來(lái)像一個(gè)倒置的音叉，用特定的標(biāo)志標(biāo)記了四個(gè)關(guān)鍵區(qū)域（圖3）。

（圖3：腘繩肌如一個(gè)倒置的音叉，有四個(gè)研究區(qū)域：柄、曲線(xiàn)和兩條臂。每個(gè)區(qū)域都包含有趣的解剖結(jié)構(gòu)和特定的超聲標(biāo)志，有助于系統(tǒng)研究腘繩肌。BFlh股二頭肌長(zhǎng)頭、BFsh股二頭肌短頭、ST半腱肌、SM半膜肌、SMT半膜肌腱。）

（a）音叉的手柄朝向坐骨結(jié)節(jié)中腘繩肌的起點(diǎn)。它由總腱（該層的游離腱）和半膜肌腱組成。

（b）音叉的彎曲區(qū)域對(duì)應(yīng)于腘繩肌的上半部分。主要由股二頭肌、半腱肌 (ST)和半膜肌 (SM)肌腱組成。該水平的標(biāo)志是坐骨神經(jīng)和半膜肌腱。

（c）音叉的內(nèi)側(cè)臂由半膜肌 (SM)和半腱肌 (ST)肌肉塊組成。為了研究該區(qū)域，沿著短軸從近端到遠(yuǎn)端跟蹤半腱肌 (ST)和 半膜肌 (SM)肌肉塊之間的體積關(guān)系。在近端水平，半膜肌 (SM)相對(duì)較大。隨著它的減小，ST 和 SM 肌肉質(zhì)量之間的關(guān)系發(fā)生變化，使得半腱肌 (ST)在近端水平比半膜肌 (SM)大得多，而半膜肌 (SM)在遠(yuǎn)端水平最大。

（d）最后，股二頭肌 (BF)的兩個(gè)頭構(gòu)成了音叉的外側(cè)臂。為了研究這個(gè)區(qū)域，沿著坐骨神經(jīng)通路的短軸向遠(yuǎn)端走就可以了。

建議通過(guò)定位腘繩肌的起點(diǎn)（音叉手柄）開(kāi)始超聲檢查技術(shù)，然后向遠(yuǎn)端進(jìn)行其余區(qū)域的檢查。第二種選擇是從大腿近端中部（音叉的彎曲區(qū)域）開(kāi)始，從那里開(kāi)始，在短軸上向起源進(jìn)行分析，再研究大腿遠(yuǎn)端，內(nèi)側(cè)和外側(cè)（音叉的臂）。第二種選擇適用于難以通過(guò)超聲定位坐骨結(jié)節(jié)的患者（例如肥胖或肌肉極度發(fā)達(dá)的患者）。

（圖4：短軸超聲掃描顯示腘繩肌近端部分（音叉手柄）的不同視圖。當(dāng)探頭向近端方向移動(dòng)時(shí)，可以看到總腱和半膜肌腱的部分接近坐骨神經(jīng)，直到觀察到高回聲線(xiàn)，并具有與坐骨結(jié)節(jié)一致的后聲影。BFlh股二頭肌長(zhǎng)頭、ST半腱肌、AM大收肌、SMT半膜肌腱、CT總腱、*CT (ft)*總腱游離腱部分、( *** ) 坐骨神經(jīng)。圖左側(cè)的照片表示探頭定位。）

相比 MRI，超聲還可用于評(píng)估坐骨結(jié)節(jié)中腘繩肌的起源及其與坐骨神經(jīng)的關(guān)系。在坐骨結(jié)節(jié)中，腘繩肌的起點(diǎn)靠近坐骨神經(jīng)，坐骨神經(jīng)位于更外側(cè)。為此，我們需要一個(gè)表面標(biāo)志，例如，就在股溝的尾部。可以看到那里的半腱肌 (ST) 肌纖維，因?yàn)檫@塊肌肉直接到達(dá)坐骨結(jié)節(jié)。當(dāng)探頭向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，可以看到股二頭肌 (BF) 的肌肉部分像三角形一樣變寬，而半腱肌 (ST) 的尺寸也增加。

在股二頭肌 (BF)/半腱肌 (ST) 共同肌腱的起源，可以看到坐骨結(jié)節(jié)的外側(cè)，有更多的高回聲和淺表外觀。也可以看到半膜肌 （SM）肌腱（也有回聲），它在更外側(cè)、更深、更靠近坐骨神經(jīng)部分。

通過(guò)改變探頭超聲波束的角度，可以產(chǎn)生一定程度的各向異性，這有助于區(qū)分半膜肌 (SM)和聯(lián)合腱。這對(duì)于區(qū)分損傷是位于聯(lián)合肌腱還是半膜肌 （SM）肌腱，以及超聲引導(dǎo)或手術(shù)治療非常重要。共同肌腱和半膜肌 （SM）的截面與音叉手柄在短軸上重合。

（圖5：大腿后部近中三分之一的短軸超聲視圖及對(duì)比圖。坐骨神經(jīng)的部分像奔馳標(biāo)志。BF股二頭肌、ST半腱肌、AM大收肌、CT總腱、SMMb半膜肌腱、SMT半膜肌腱。）

圖中左側(cè)照片表示探頭定位該區(qū)域是指沿大腿近端，及三等分的中間交界處的短軸檢查。在這個(gè)水平上，坐骨神經(jīng)的部分可以很容易地識(shí)別為橢圓形或扁平結(jié)構(gòu)，排列成束并被高回聲脂肪包圍。此結(jié)構(gòu)易于觀察，幾乎沒(méi)有各向異性。坐骨神經(jīng)位于明顯高回聲的三點(diǎn)星形中心，類(lèi)似奔馳標(biāo)志。

近端是（內(nèi)側(cè)）半腱肌和（外側(cè)）股二頭肌位于兩側(cè)的聯(lián)合肌腱。在這里，半腱肌 (ST) 部分比股二頭肌 (BF) 稍大。如果探頭移至近端，股二頭肌 (BF) 的尺寸會(huì)減小并呈現(xiàn)逐漸消失的三角形形狀。從該視圖來(lái)看，并且往近端方向上移動(dòng)探頭，可見(jiàn)股二頭肌的游離肌腱。半腱肌 (ST) 部分一直可見(jiàn)到坐骨結(jié)節(jié)。從坐骨神經(jīng)的內(nèi)側(cè)部分出現(xiàn)一條與半膜肌膜相對(duì)應(yīng)的高回聲線(xiàn)，其終止于半膜肌腱（它是橢圓形的，比坐骨神經(jīng)?。?，幾乎與它平行。在這些肌肉的腹側(cè)是大收肌。

（圖6：大腿后部近三分之一的短軸超聲視圖。B通過(guò)將探頭放置在坐骨神經(jīng)上方的長(zhǎng)軸上，可以定位股二頭肌。(C)通過(guò)將探頭放置在半膜肌腱 (C) 上方的長(zhǎng)軸上，可以定位半腱肌及其中縫。大收肌位于這些結(jié)構(gòu)的腹側(cè)。BF股二頭肌、ST半腱肌、AM大收肌、半腱肌中縫*白色箭頭。*圖中左上方的照片表示探頭定位。）

坐骨神經(jīng)從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，從頭側(cè)到尾側(cè)穿過(guò)大腿，深入股二頭肌，而半膜肌腱則深入半腱肌。因此，當(dāng)探頭縱向放置在坐骨通路上時(shí)，可以在其上方看到股二頭肌，而當(dāng)沿著半膜肌腱放置時(shí)，可以觀察到半腱肌。后者有最后一個(gè)超聲標(biāo)志需要檢查：肌肉厚度中的特征性薄連接脊（或中縫），其恒定且高回聲，在軸向和矢狀平面上檢查時(shí)可以看到（圖6）

（圖7：短軸超聲掃描顯示腘繩肌內(nèi)側(cè)部分（音叉內(nèi)側(cè)臂）的不同視圖。當(dāng)探頭向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，可以看到 SM半膜肌肌肉占比增大，而 ST半腱肌肌肉占比減小。圖左側(cè)的照片顯示了探頭的位置。（ST半腱肌、SM半膜肌、AM大收?。?/em>

探頭以短軸方向沿著音叉的內(nèi)側(cè)臂向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，以便可以看到半腱肌的更內(nèi)側(cè)邊緣，然后向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，定位更靠近半膜肌的肌纖維，其中，在此水平上，具有半圓形的側(cè)凹形狀。該圖像不應(yīng)與半腱肌結(jié)締脊形成的圖像混淆，后者具有內(nèi)側(cè)凹面。ST半腱肌/SM半膜肌 連接沿短軸向遠(yuǎn)端和內(nèi)側(cè)延伸至大腿。當(dāng)探頭向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，可以看到半膜肌 (SM)的半圓尺寸增大，而半腱肌減小。

（圖8：大腿后部遠(yuǎn)端的全景超聲視圖顯示鵝足肌肉，從腹側(cè)到背側(cè)，對(duì)應(yīng)于半腱肌 (ST)、股薄肌 (G) 和縫匠肌 (S)。G和ST之間的整個(gè)肌肉區(qū)域與半膜?。⊿M）的大肌肉質(zhì)量一致。VM 股內(nèi)側(cè)肌。圖中左側(cè)照片表示探頭定位。）

在大腿的遠(yuǎn)端和內(nèi)側(cè)部分時(shí)，半腱肌呈橢圓形，位于半膜肌大塊的表面和側(cè)面，具有與ST半腱肌、遠(yuǎn)端肌腱一致的特征性高回聲繩索結(jié)構(gòu)。此時(shí)，如果將探頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，可以在大腿內(nèi)側(cè)橫向發(fā)現(xiàn)兩個(gè)圓形部分，一個(gè)緊鄰縫匠肌，更靠前且具有較厚的部分，以及股薄肌，緊接在前者和后者之后。具有更小的部分。因此，所看到的肌肉圈，從腹側(cè)到背側(cè)，分別對(duì)應(yīng)著縫匠肌、股薄肌和半腱肌，即所謂的“鵝足肌”。

（圖9：短軸超聲掃描顯示腘繩肌外側(cè)部分（音叉外側(cè)臂）的不同視圖。當(dāng)探頭沿著坐骨神經(jīng)通路向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，可以看到股二頭肌短頭的部分出現(xiàn)。圖左側(cè)顯示了探頭位置。BFlh股二頭肌長(zhǎng)頭，BFsh股二頭肌短頭，ST半腱肌，( *** ) 坐骨神經(jīng)）

探頭定位在上半部分。沿著音叉的側(cè)臂移動(dòng)到遠(yuǎn)端和側(cè)部，即沿著短軸在尾部方向上跟隨坐骨神經(jīng)。在大腿后部的中間三分之一處，二頭肌短頭呈現(xiàn)為源自粗線(xiàn)的不斷生長(zhǎng)的梭形結(jié)構(gòu)。股骨，位于二頭肌長(zhǎng)頭和股外側(cè)肌之間。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)槎^肌肌腹的短頭是區(qū)分近端和遠(yuǎn)端腘繩肌損傷的重要標(biāo)志；這通常用于 MRI，也可用于超聲檢查。橫向上，短頭具有與插入股骨高回聲輪廓中的四邊形相似的形狀。就在它旁邊，在短頭的內(nèi)側(cè)，發(fā)現(xiàn)了長(zhǎng)頭（形狀更呈三角形）。距腘窩約6cm處，可觀察到坐骨神經(jīng)分叉為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)（圖9）。

本文介紹的方法，系統(tǒng)描述了腘繩肌的超聲檢查，根據(jù)常數(shù)將腘繩肌分為四個(gè)區(qū)域。迄今為止尚未在參考文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)引用過(guò)回聲描記標(biāo)點(diǎn)，并嘗試將它們進(jìn)行分組的研究。

這種超聲方法將使超聲檢查人員能夠獲得腘繩肌的全局且可重復(fù)的視圖，避免關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的混亂，從而進(jìn)行充分的圖像分析。